面對HIV 　急診多這「三心」更有益

2020-08-26

面對HIV 急診多這「三心」更有益

文／洪素卿

急診現場要應付各式意外狀況，也有機會面對HIV感染者。不管是在病患藥歷上看到抗病毒藥物，或是檢驗後發現陽性反應、甚或是臨床上已經出現急性感染症狀。感染專科醫師建議，「防護一視同仁」之外，適時檢驗、即時啟動暴露後預防，隨時掌握急性感染與病發症狀，有助愛滋預防與及時診斷治療。

藥歷看到「抗病毒藥」　可安心

台灣愛滋病學會理事長、台大醫院內科教授洪健清醫師指出，病歷會出現抗愛滋病毒治療藥物，主要有兩種情形，一種是確認已經感染、正在治療，另一種則是確認「沒有」感染、用來預防。

以預防性用藥來說，其全名是「暴露前預防性投藥（PrEP）」，是兩種抗病毒成分組合的藥物，醫師如果在病歷上看到這類用藥，這顯示患者是政府公費給藥對象，公費對象除了必須經完整檢查確定沒有「感染HIV」、才會獲得處方之外；服藥期間還要定期檢查、保持未感染才能持續用藥。

即便醫師看到的是治療用藥物，洪健清指出，目前疾病管制署針對新感染病患提供的第一線用藥，是一種嵌入酶抑制劑加上兩種核苷酸反轉錄酶抑制劑合併治療。根據臨床試驗資料顯示，75％患者每天吃藥四周後血中病毒量會低於200 copies/ml、甚至低於50 copies/ml。

隔三個月再抽一次、也就是開始服藥之後的第四個月，幾乎所有的人病毒量都能低於200 copies/ml。「即便是初診斷的時候病毒量可能高達千萬以上，治療四到六個月以後病毒一樣低到測不到」

以先前發表在刺絡針（THE LANCET）期刊上的PARTNER2研究為例，這一系列研究追蹤超過九百對男同性戀相異伴侶（相異伴侶：一個感染者、一個未感染者）、將近七萬七千次無套性行為，結果顯示，在感染者病毒量控制在低於<200 copies/ml的情況下，沒有任何一個原本未感染的伴侶遭到另一半感染。

這也就是近年常說的，病毒「測不到（undetectable）」等於「不傳染（untransmittable) 」，又稱「 U=U 」。

可是這項研究僅說明測不到病毒時、HIV不會透過性行為傳染，如何能得知在醫療場域發生針扎等事件的時候，也不會傳染呢？

洪健清指出，如果從病毒傳染率來看，無套肛交是感染風險最高的性行為，估計其傳染風險可從百分之零點幾、高到百分之十或更高。醫療人員被沾染有患者血液或是體液的銳器戳傷，在患者沒有接受任何治療的情況下，推估其遭到感染的機率則約莫是千分之三。

前者傳染風險遠高於針扎，推論當患者穩定治療、病毒量低到測不到時，針扎傳染風險應該也是極低、可視為不傳染。

在此狀況下，若不慎發生針扎等意外事件？除了可詢問患者是否知道自己的病毒量，「持續治療追蹤的患者、都會知道自己的病毒量」，讓醫事人員提早放心，一樣會使用暴露後預防性投藥（PEP）。

為什麼已經認為幾乎沒有風險，卻還是要建議暴露後的預防用藥呢？洪健清指出，早年藥物的副作用大，因此評估有一定風險、才會建議使用，近年新藥副作用很少，因此即便是病患病毒低到測不到、職場暴露後仍建議使用。

面對受暴者。醫護「熱心」可助病患減害

相較於其科別，急診醫事人員有更高機會遇到性侵受害者，若加害者為ＨＩＶ感染者、或是加害者不明，有可能需要啟動暴露後預防性投藥（PEP）！這時候重要的是用藥時間點。一般PEP建議使用的時間是在風險暴露的72小時內，但這些非職業因素的暴露、需要指定醫院才會有藥品，而部分醫院又限定必需要感染專科醫師才能開藥。

也因此，對於非指定醫院的急診來說，面對這類緊急患者，在不確定加害人感染與否的情況下，提供完整資訊讓患者了解、是否預防性用藥，適時轉介也很重要。

指定醫院可由感染專科醫師開立暴露後預防藥物，部分醫院也已可直接由急診科醫師開立一定數量的緊急用藥。

免疫異常現象多留心

根據最新資料顯示，我國HIV感染者有88%已知自己為感染者、也就是說，還是有超過一成感染者並不知道自己感染了！

以我國民眾的就醫習慣，有些人可能已是愛滋病期、出現嚴重感染症才跑急診就醫。對急診醫師來說，即時判斷急性期症狀、發病症狀也非常重要。

HIV感染初期沒有症狀，部分人會在一段時間後出現急性感染症狀，像是發燒、頭痛、喉嚨疼痛、疲倦、胃口不佳、噁心、嘔吐、腹瀉、皮膚發疹、肌肉關節疼痛或頸部淋巴腺腫等症狀，如果沒有特別留心，有些人會誤以為是感冒。此時病毒量相當高。但可能一段時間症狀也就消失了。

若病毒持續沒有控制，等到病情發展至愛滋病期，這時候身體免疫力降低，開始出現伺機性感染或腫瘤，「一些特別的腫瘤、罕見的疾病，醫師會有警覺。值得特別提醒的是，一些常見感染症、發生得特別嚴重，又或是發生在不常見族群中，可能也要考慮跟病患討論是否要檢測HIV。」

洪健清舉例，2、30歲的年輕健康人，來的時候是沙門氏菌菌血症，但這種感染在一般人症狀多是腹瀉等，多數是在免疫系統不好的情況下、才可能出現菌血症。

又或是細菌性肺炎、帶狀皰疹，出現在年輕力壯的病患身上，或是頻繁出現，也要多留心。

另外，常見的像是生殖器、肛門周圍潰瘍腫瘤，也要想可能是性行為、性傳染病有關。

但這些情況下、到底如何開口會讓程序更順利？洪健清以自己的經驗指出，記得先選擇在可保有病患隱私的空間裡面。然後讓病患了解此次疾病有點嚴重，醫師判斷患者免疫系統好像不大好。如果病患答腔「最近真的好像常生病」，這時候接下來可以跟病患討論免疫系統不好的原因很多，包括藥物、類固醇使用、腫瘤等等，要找到可能要額外抽血。「其中也包括HIV檢測，這需要患者同意，你是否願意？」過去經驗顯示，患者幾乎都會同意抽血檢測。